La chirurgie réfractive regroupe un ensemble de techniques chirurgicales destinées à corriger les troubles de la vision comme la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme ou la presbytie. Le but est de diminuer ou de supprimer la dépendance aux lunettes ou aux lentilles de contact. Parmi les techniques les plus courantes figurent le LASIK (Laser in situ keratomileusis), le PKR (photokératectomie réfractive) et le SMILE (Small Incision Lenticule Extraction). Ces procédures utilisent des lasers pour remodeler la cornée et ainsi corriger la réfraction de la lumière sur la rétine. Le glaucome, quant à lui, est une maladie chronique et progressive du nerf optique, généralement liée à une élévation de la pression intraoculaire (PIO). Il peut entraîner une perte irréversible du champ visuel et, à terme, de la vision centrale s’il n’est pas traité. Les traitements visent à stabiliser la PIO et à freiner la progression de la neuropathie glaucomateuse.
La question de la compatibilité entre la chirurgie réfractive et le glaucome est délicate et doit être évaluée au cas par cas. Il est important de distinguer les différents types et stades du glaucome, car tous les patients glaucomateux ne sont pas candidats à une chirurgie réfractive.
Peut-on subir une chirurgie réfractive en cas de glaucome ?
Oui, mais sous certaines conditions strictes. Le glaucome n’est pas une contre-indication absolue à la chirurgie réfractive, mais plusieurs précautions doivent être prises :
1. Type et stade du glaucome
- Les patients atteints de glaucome à angle ouvert stable, bien contrôlé par traitement médical (collyres) et sans atteinte sévère du champ visuel, peuvent être envisagés pour une chirurgie réfractive.
- En revanche, chez les patients avec un glaucome avancé, une atteinte significative du nerf optique, ou un glaucome mal contrôlé, la chirurgie réfractive est généralement déconseillée.
- Les glaucomes à angle fermé ou les glaucomes secondaires nécessitent une évaluation plus approfondie. La chirurgie réfractive n’est pas strictement contre indiquée mais l’évolutivité de ces types de glaucome pousse à la prudence.
2. Type de chirurgie réfractive
- Le LASIK est généralement déconseillé chez les glaucomateux car la création du volet cornéen (le « capot ») induit une élévation transitoire mais significative de la pression intraoculaire, ce qui peut être délétère pour le nerf optique. Néanmoins l’élévation pressionnelle est très transitoire et n’abîme pas un nerf optique dans les stades débutants du glaucome.
- La PKR, qui ne nécessite pas de volet, est souvent préférée chez ces patients car elle n’engendre pas de pic de pression intraoculaire peropératoire.
- Le SMILE, moins invasif que le LASIK, pourrait être une alternative, mais les données sur sa sécurité en cas de glaucome sont encore limitées.
Surveillance post-opératoire : essentielle et renforcée
Pour les patients glaucomateux opérés d’une chirurgie réfractive, la surveillance post-opératoire est cruciale. Elle doit être plus rigoureuse que pour un patient non glaucomateux.
1. Suivi de la pression intraoculaire (PIO) :
• La chirurgie réfractive peut modifier la lecture de la PIO par les tonomètres traditionnels, en particulier après le LASIK. Ceci complique le suivi du glaucome.
• Des méthodes alternatives (comme le tonomètre Pascal ou l’analyse par OCT) peuvent être nécessaires pour une évaluation plus fiable.
2. Évaluation du champ visuel et du nerf optique :
• Un examen du champ visuel automatisé est à réaliser régulièrement, afin de surveiller la progression de la maladie glaucomateuse.
• L’OCT du nerf optique (tomographie par cohérence optique) permet de détecter des signes précoces d’aggravation.
3. Traitement anti-glaucomateux :
• Le traitement par collyres peut devoir être poursuivi ou ajusté après l’intervention.
• Certaines molécules (comme les prostaglandines) peuvent retarder la cicatrisation, ce qui est à prendre en compte.
4. Cicatrisation et inflammation :
• Une attention particulière est portée à la réponse inflammatoire post-opératoire, surtout en PKR.
• L’utilisation prolongée de corticoïdes (fréquente après chirurgie réfractive) peut provoquer une élévation de la PIO (hypertonie cortisonique) qui est plus fréquente chez les patients glaucomateux ce qui nécessite un contrôle très rapproché.
Conclusion
En résumé, la chirurgie réfractive est possible chez certains patients atteints de glaucome, à condition que :
- La maladie soit stabilisée et bien contrôlée.
- Le stade ne soit pas avancé.
- Le type de chirurgie soit choisi avec prudence (la PKR est souvent privilégiée).
- Une surveillance post-opératoire renforcée soit mise en place.
