Larmoiement et voies lacrymales
Mécanisme et anatomie
Les larmes sont produites par la glande lacrymale située à l’angle supéro-externe de l’œil.
Elles s’écoulent le long de l’œil et sont réparties sur la surface oculaire par les clignements oculaires.
Le clignement permet également l’évacuation des larmes vers les points lacrymaux supérieurs et inférieurs. Les larmes coulent ensuite dans les canalicules inférieurs et supérieurs qui se rejoignent en canalicule d’union. Celui-ci se jette dans le sac lacrymal localisé dans la fosse lacrymale. Les larmes sont ensuite évacuées dans les fosses nasales grâce au canal lacrymo-nasal qui s’abouche en dessous du cornet inférieur.
En cas d’inflammation chronique des voies lacrymales, celles-ci peuvent se rétrécir à tous les niveaux engendrant alors un larmoiement. Il peut parfois s’agir d’un traumatisme, de conjonctivite chronique, de rhino-sinusite chronique qui sont les agents causaux.
Les différents étages des rétrécissements sont en portion horizontale : la sténose des points lacrymaux, la sténose canaliculaire et la sténose du canal d’union.
En portion verticale, on retrouve la sténose du canal lacrymo-nasal la plus fréquente et la sténose de la valve de Hasner (notamment chez le nourrisson).
Obstruction des voies lacrymales : signes fonctionnels
Bien sûr, le larmoiement chronique est le principal signe d’appel.
En cas de stase de larmes dans le sac lacrymal liée à l’obstruction du canal lacrymo nasal, des inflammations puis des infections du sac lacrymal peuvent survenir : il s’agit d’une dacryocystite aiguë. Avant ce stade d’infection, on retrouve souvent un gonflement à l’angle interne de l’œil intermittent.
Des lithiases peuvent également être symptomatique avec des douleurs.
Chirurgie des voies lacrymales
→ Plastie du point lacrymal et intubation monocanaliculaire
Les sténoses du point lacrymal se traitent le plus souvent par la pose de clous trous ou par une plastie du point lacrymale lorsque celui-ci est kératinisé ou atrophié. Il s’agit d’une réouverture chirurgicale du point lacrymal avec pose d’une sonde siliconée canaliculaire pour le maintenir ouvert.
Les sténoses canaliculaires sont compliquées à traiter. Elle nécessite un sondage forcé avec la mise en place d’une intubation canaliculaire. Mais l’échec est fréquent et peut nécessiter une chirurgie plus complexe de dérivation : une lacorhinostomie.
→ Intubation canaliculonasale
Les sténoses du canal lacrymo-nasal, si elles sont incomplètes, peuvent être levées par une intubation canaliculo-nasale avec éventuelle dilatation par ballonnet (Ophtacat) : la mise en place d’une sonde en silicone maintient les voies lacrymales ouvertes.
Il existe différents types d’intubation, soit des intubations bi-canaliculo-nasales : deux brins de silicone vont être utilisés passant chacun dans un des deux canalicules et ils seront réunis au niveau du nez, soit des intubations mono-canaliculo-nasales où un seul brin de silicone va être mis en place dans un canalicule jusqu’au niveau du nez.
Cette intervention peut être réalisée sous anesthésie générale ou anesthésie locale. Un méchage au niveau des fosses nasales est en général nécessaire, de façon à obtenir une rétraction de la muqueuse du nez. Les sondes sont introduites par les canalicules comme lors d’un sondage. En cas d’intubation bicanaliculo-nasale, les sondes seront nouées entre elles et éventuellement fixées au niveau du nez par un fil, une petite boucle de silicone sera alors visible dans l’angle interne de l’œil. En cas d’intubation mono-canaliculo-nasale le fil sera simplement sectionné au niveau du nez, une petite collerette en silicone sera visible au niveau du bord de la paupière qui aura été intubée. En général, ces sondes sont laissées au moins environ 4 à 6 semaines. L’ablation de la sonde se fait en consultation.
→ Dacryocystorhinostomie
Si l’obstruction du canal lacrymo-nasal est infranchissable, il convient de réaliser une chirurgie de dérivation en amont de l’obstacle en faisant communiquer le sac lacrymal et les fosses nasales : c’est une dacryocystorhinostomie.
Cette intervention est réalisée sous anesthésie générale par voie externe : elle consiste à mettre en communication, après avoir incisé la peau, le sac lacrymal avec la muqueuse nasale. Au cours de cette intervention, un morceau d’os est enlevé.
Elle peut aussi être réalisée par voie endonasale pour réaliser une communication permanente entre le sac lacrymal et le nez, mais en passant par l’intérieur du nez. Il n’y a alors aucune cicatrice.
Suites opératoires de la chirurgie des voies lacrymales et complications
Elles sont le plus souvent simples et non douloureuses. La sonde est retirée au contrôle post opératoire entre 6 et 8 semaines. Des lavages des fosses nasales et des antibio-corticoides locaux sont prescrits.
Un saignement nasal post opératoire (épistaxis) peut survenir. Un méchage préventif des fosses nasales est souvent pratiqué.
Des complications infectieuses locales sont peu fréquentes et peuvent nécessiter un traitement par des antibiotiques.
Un passage d’air sous la peau peut créer une sensation de bulles sous-cutanées (emphysème) : il faut s’abstenir de se moucher pendant la période postopératoire immédiate car cela risque de majorer l’emphysème et de mobiliser la sonde.
Une cicatrice visible (voie cutanée) peut persister en cas d’abord externe.
Un hématome peut survenir de même que des difficultés nasales (sensation de nez bouché). Enfin, l’échec de l’opération peut conduire à une deuxième chirurgie.